Serviço de Tratamento da Obesidade

Serviço de Tratamento da Obesidade

A obesidade é considerada atualmente uma epidemia mundial. Ela se alastra em decorrência de um misto de hábitos alimentares não saudáveis com pouca ou quase nenhuma atividade física regular. No passado os alimentos eram mais saudáveis e a disponibilidade de comida menor. Cada vez mais os alimentos se tornam ricos em açúcares e gordura (alimentos hipercalóricos ou ricos em energia). Na Inglaterra, 15% dos homens e 18% das mulheres são clinicamente obesos, enquanto nos Estados Unidos este número beira os 25%. Já no Brasil, 40% da população está acima do peso. Estudo recente realizado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia revelou que 15% das crianças brasileiras são obesas.

Com uma sociedade cada vez mais competitiva o intervalo para alimentação tornou-se menor. Surgiram os Fast foods, redes de alimentação que oferecem alimentos hipercalóricos e de rápida preparação.

A ingesta rápida de alimentos hipercalóricos faz com que uma grande quantidade de nutrientes seja rapidamente absorvida. Como pouca energia é gasta e o organismo se preocupa com a possibilidade de um período prolongado de jejum, ocorre o armazenamento da maior parte possível destes alimentos na forma de gordura.

Dia após dia , ano após ano, o peso corpóreo aumenta e como não há alteração da estatura (altura), ocorre um aumento do Índice de Massa Corpórea (IMC). Este aumento progressivo sobrecarrega todos os órgãos do corpo, pois estes foram geneticamente programados a funcionar com um peso ótimo para cada estatura.

Índice de massa corpóreo

Para compreendermos o que representa o IMC vejamos dois exemplos:

1.Um paciente de 110Kg de peso apresenta 1,65 metros de altura. Para calcularmos seu IMC multiplicamos 1,65 por 1,65 ( altura 2) que é igual a 2,72. Divide-se então o peso 110 por 2,72 que é igual a um IMC de 40,4 (obesidade mórbida).

1.Um paciente de 1,75m altura com 77 kg apresenta IMC de 77 : 3,06 (1,75 x 1,75) = 25,1, ou seja, peso normal.

2.Qual é o Índice de massa corpóreo ideal ?

Embora todo Índice apresente críticas, o Índice de massa corpóreo é, atualmente, um dos parâmetros mais confiáveis para definir a situação do paciente em relação ao peso ideal. A faixa de peso ideal varia de 20 a 25 de IMC. Abaixo de 20 o indivíduo é magro e entre 25 e 30 é considerado com sobrepeso. Acima de 30 é classificado como obeso.

A principal crítica deste índice é não levar em consideração as características físicas individuais, principalmente a proporção de gordura corpórea e a presença de gordura localizada. Por exemplo, um paciente com IMC normal pode apresentar pouca massa muscular (sedentário) com um percentil elevado de gordura no corpo.

A obesidade, então, é definida como qualquer paciente com IMC acima de 30. Quando o índice se situa acima de 40, o que equivale a um peso de aproximadamente 45 kg acima do ideal, o paciente é definido como obeso mórbido. Também deve ser considerado um obeso mórbido aqueles pacientes com IMC entre 35 a 40 com um ou mais problemas relacionados à obesidade.

A obesidade mórbida está relacionada a um grande número de patologias médicas graves com redução da expectativa de vida de forma importante. As principais doenças relacionadas à obesidade são:

Hipertensão, Insuficiência Cardíaca, Arritmias, Morte Súbita, Dislipidemia Infarto do miocárdio, Arteriosclerose, Apnéia do sono, Síndrome de Hiperventilação do obeso, Bronquite, Asma, Insuficiência respiratória, Gastrite, Doença do Refluxo, Gastroesofágico, Aspiração noturna, Artrite degenerativa, Gota, Hérnia de Disco, Ciatalgia (Dor lombar), Diabetes melitos, Incontinência urinária, Colelitíase (cálculo na vesícula), Varizes, Trombose venosa, Úlceras de membro inferior, Impotência sexual, Redução do desejo sexual (libido), Dificuldade em engravidar, Higiene inadequada, Alguns tipos de Câncer, Doença psicológica, Efeitos sociais, Fatores genéticos, ambientais, comportamentais, culturais e sentimentais contribuem para o sobrepeso.

Todos possuem como principal fator determinante deste distúrbio alimentar a ingesta excessiva de alimentos, muito superior ao gasto energético basal diário. Como não é utilizada, esta energia excedente é armazenada.

Algumas causas orgânicas como distúrbios hormonais (hipotireoidismo e Síndrome de Cushing, por exemplo), compulsão alimentar por bulimia, distúrbio de reaproveitamento de serotonina, dentre outras, podem ser tratadas clinicamente. Por isto, uma avaliação e acompanhamento adequados com um endocrinologista é de fundamental importância. É este especialista que irá definir se existe causa tratável clinicamente com dieta, exercícios físicos, fisioterapia, reposição hormonal, medicações que reduzem o apetite e/ou acompanhamento psicológico. A maioria dos pacientes com obesidade leve (IMC de 25 a 30) e moderada (IMC de 30 a 35) se enquadra neste grupo.

Entretanto, pacientes obesos severos (IMC de 35 a 40) com uma ou mais complicação relacionada à obesidade ou pacientes com obesidade mórbida (IMC acima de 40) não conseguem emagrecer de forma sustentada sem o tratamento cirúrgico. Cada vitória é seguida de novo ganho de peso (Efeito sanfona), muitas vezes, acima do peso anterior.

Apesar de ser a única alternativa eficaz para os obesos mórbidos, o tratamento cirúrgico exige a colaboração e motivação do paciente para apresentar efeitos positivos e duradouros.

4.Tipos de Obesidade

Existem dois padrões clássicos de distribuição de gordura:

Tipo pêra
– Gordura nos quadris
– Padrão feminino – Ginecóide

Tipo maçã
– Gordura no abdome
– Padrão masculino

O uso do IMC ignora a distribuição de gordura corpórea. O excesso de gordura pode estar mais concentrado na região abdominal ou no tronco. A obesidade superior, tipo andróide, central, abdominal ou em maça (apple) é mais frequente, mas não exclusiva, no sexo masculino. A obesidade mais concentrada na região dos quadris define a obesidade tipo ginóide, inferior, periférica ou subcutânea, glúteo-femoral ou em pêra.

A obesidade Tipo maça apresenta maior correlação com complicações cardio-vasculares (HAS, derrame, infarto e morte súbita) e metabólicas (Diabetes) que a obesidade ginóide, que apresenta como doenças associadas complicações vasculares periféricas (varizes, trombose venosa) e problemas ortopédicos (artrite, artrose) e estéticos.

Outra medida empregada é a relação Cintura- Quadril, definida como a divisão do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca da bacia pelo perímetro dos quadris no nível dos trocânteres femorais com o indivíduo deitado de costas.

Índices superiores que 0,8 em mulheres e 0,9 em homens definem distribuição central de gordura e estatisticamente se correlacionam com maior quantidade de gordura visceral e complicações cardio-vasculares.

Em pacientes sem obesidade mórbida vale a pena tentar perder algum peso em vez de ganhar peso para se operar. E nos pacientes com obesidade mórbida a perda de peso pré-operatória contribui muito para o sucesso cirúrgico.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

As opções não cirúrgicas do tratamento da obesidade incluem: plano alimentar, atividade física, terapia comportamental, tratamento medicamentoso, fixação dos dentes e Balão Intra-gástrico.

REEDUCAÇÃO ALIMENTAR

A reeducação alimentar é elemento fundamental para alimentação saudável com controle dos seguintes tópicos:

a.Valor calórico dos alimentos
b.Composição dos nutrientes
c.Atenção para preparação dos alimentos
d.Redução do consumo de álcool
e.Realização de várias refeições ao longo do dia evitando o jejum prolongado
f.Mastigar bem os alimentos.

Durante o acompanhamento com a equipe multidisciplicar o seguimento rígido da reeducação alimentar orientada pelo Nutricionista é considerado parte fundamental do sucesso do tratamento do obeso. Também pode-se obter reeducação alimentar por internamento em Spas.


ATIVIDADE FÍSICA

Uma das importantes causas do aumento da obesidade é a redução do gasto calórico. A atividade física regular apresenta vários benefícios no tratamento da obesidade:

a.Aumento do gasto energético
b.Aumento da taxa metabólica em repouso e a termogênese pela dieta
c.Aumento da metabolização da gordura
d.Melhora da disposição, dos níveis pressóricos e do condicionamento cardiovascular
e.Aumento da capacidade vital
f.Redução do ganho de peso comum com a idade.

O acréscimo de 30 a 60 minutos de atividade física regular associado a um plano alimentar saudável, três vezes por semana, favorece a uma perda maior de peso. O tratamento multidisciplinar envolve o estímulo à atividade física.

TRATAMENTO COMPORTAMENTAL

Envolve técnicas com identificação e alteração dos fatores deflagadores do ato de comer, muitas vezes condicionado a determinadas ações repetitivas:

1.Comer mais devagar e mastigar bem os alimentos
2.Sentar à mesa durante as refeições, evitando comer durante atividades (TV, computador).
3.Servir-se de porções menores.
4.Sair da mesa logo após as refeições.
5.Não se privar de nenhum alimento.
6.Evitar jejum prolongado.
7.Realizar 5 refeições ao dia.
8.Evitar pensamento Tudo ou Nada (“Comi algo que não devia, Estraguei tudo!)
9.Concentrar no comportamento e não no peso.
10.Utilizar listas durante as compras e não fazer compras com fome.
11.Não interromper o tratamento ao atingir o peso desejado.
12.Lembrar que se retornar aos maus hábitos anteriores, engordará novamente.

A forma de pensar do paciente obeso e o conteúdo do seu pensamento são importantes na alteração do seu comportamento. O tratamento comportamental será abordado pela Psicóloga da equipe multidisciplinar.

FARMACOTERAPIA

A farmacoterapia a curto prazo apresenta benefícios maiores que a longo prazo, porém com a sua suspensão há recuperação do peso na maioria das vezes. Os maiores problemas da manutenção a longo prazo dos medicamentos são perda da eficácia e maior incidência de efeitos colaterais.

Eles agem por redução da ingesta e da compulsão alimentar, melhora dos sintomas depressivos, redução da absorção da gordura ou aumento da saciedade e atividade termogênica.

A prescrição de medicamentos pode ser considerada em pacientes com:

a.IMC igual ou superior a 30 Kg/m2
b.IMC igual ou superior a 25 Kg/m2, acompanhado de outros fatores de risco como a hipertensão arterial, diabete melito tipo 2, hiperlipidemia, etc.

A abordagem medicamentosa deve ser sempre realizada por Endocrinologista com revisões freqüentes para observar a resposta clínica e possíveis efeitos colaterais

FIXAÇÃO DOS DENTES – JAW WIRING
Envolve a Fixação ortodôntica dos dentes fazendo com que o paciente somente possa ingerir dieta líquida. Este processo promove boa perda de peso. Entretanto apresenta Baixa tolerabilidade, Problemas com vômitos e Ganho de peso após retirada da prótese

BALÃO INTRA-GÁSTRICO

É uma prótese de silicone colocada dentro do estômago por endoscopia digestiva alta sob sedação. Foi descrita inicialmente em 1982 por Nieben e harboe. Ela promove saciedade e efeitos colaterais freqüentes como refluxo gastroesofágico, náuseas persistentes, eructações fétidas, gases, ruptura e migração do balão. Pode ser empregado em pacientes super-obesos para perderem peso pré-operatoriamente ou em pacientes com contra-indicação da cirurgia bariátrica. Deve ser removido após 6 meses. O reganho de peso é comum.


TRATAMENTO CIRÚRGICO

Por que operar ?

Existem diversos motivos para indicar o tratamento cirúrgico do obeso mórbido, os mais importantes são:

Todos os tratamentos que envolvem dieta e medicações anorexígenas (que reduzem o apetite) estão fadados ao insucesso a médio-longo prazo;

·Existe risco de obesidade progressiva

·Com o avançar da idade novas doenças relacionadas à obesidade surgem e aumentam o risco cirúrgico;

·O ganho e perda de peso sucessivos apresenta transtornos sérios à saúde (cálculo de vesícula, por exemplo).

·Um estudo realizado na USP (Universidade Estadual de São Paulo) demonstrou que morrem mais pacientes na fila de espera da cirurgia (3%) devido a doenças relacionadas à obesidade do que devido ao ato cirúrgico (2%) a curto prazo. A longo prazo estes números são ainda mais díspares.

Todo obeso deve operar ?

Não. A indicação cirúrgica é para aqueles pacientes com obesidade mórbida (IMC > 40) ou obeso severo (IMC entre 35 e 40) com uma ou mais doenças relacionadas à obesidade.

Estes pacientes apresentam grande risco de vida caso persistam obesos com alta morbidade (taxa de complicações) e mortalidade.

Além dos requisitos acima é de fundamental importância uma avaliação adequada e liberação psicológica para a cirurgia, assim como a falência de tratamentos conservadores (não-cirúrgicos) para a obesidade.

Todo obeso com indicação cirúrgica pode operar ?

·Não. A indicação cirúrgica deve respeitar algumas contra-indicações relacionadas ao risco ciúrgico. Portanto, é importante também observar:

·A ausência de história de abuso de álcool ou entorpecentes;

Não esteja presente doenças graves que comprometam a realização de procedimento eletivo (não emergencial);

·Que o paciente entenda que a cirurgia de obesidade não é uma cirurgia estética. Ao contrário, após a perda de peso sobrarão dobras e excesso de pele que precisarão de cirurgia plástica no futuro;

·Que o paciente compreenda que a cirurgia implica em diversas limitações à ingesta alimentar e mudanças do hábito intestinal. Estas alterações determinam a necessidade de acompanhamento clínico pelo resto da vida;

·Que haja motivação e compromisso da família e do paciente para com o sucesso do tratamento cirúrgico.

O obeso severo sem comorbidades deve engordar para operar ?

A resposta apropriada é não. Se o paciente pode se programar para ganhar mais peso para operar, o mais apropriado seria realizar um esforço no sentido contrário. Acompanhamento nutricional e uso adequado de medicamentos anorexígenos podem permitir uma perda de peso que o afaste ainda mais da necessidade de tratamento cirúrgico. Lembre-se de que embora seja uma solução definitiva, a cirurgia não é isenta de riscos.

Qual é o objetivo do tratamento cirúrgico ?

É a redução do peso não necessariamente a níveis normais, mas a um valor nos quais os riscos da obesidade sejam aceitáveis e com mortalidade igual à da população não obesa. Este nível corresponde a um IMC abaixo de 35%.

Define-se como bem sucedida aquela cirurgia que conseguir reduzir perda de pelo menos metade do excesso de peso e sua manutenção por período igual ou superior a cinco anos.

Como funcionam as cirurgias para obesidade ?

Existem dois tipos básicos de cirurgia: as restritivas e as disabsortivas. Alguns procedimentos combinam as duas técnicas e são denominadas mistas.

As cirurgias restritivas, como o próprio nome diz, restringem a quantidade de alimento que o paciente pode ingerir. Isto normalmente é conseguido com a redução do reservatório gástrico. Quanto menor a porção do estômago disponível para receber o alimento ingerido, maior a sensação de saciedade precoce e, consequentemente, maior a perda de peso. Esta cirurgia.

Os procedimento disabsortivos dificultam a absorção dos alimentos ingeridos por reduzir o tamanho do intestino responsável por sua absorção assim como reduzir o tempo de contato do alimento com as enzimas digestivas provenientes do Fígado (bile), Pâncreas e duodeno.

Cabe à equipe multidisciplinar em conjunto com o paciente a definição quanto ao tipo de cirurgia bariátrica mais apropriado ao paciente obeso.

Quais exames pré-operatórios são necessários?

Geralmente são necessários diversos exames laboratoriais, endoscopia digestiva alta, Ultra-som de abdome, avaliação de risco cardiovascular e respiratória, interconsulta com especialidades afins: cardiologia. Pneumologia, anestesiologia, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo, psiquiatra, dentre outras.

A cirurgia é isenta de complicações?

Como todo procedimento cirúrgico, a cirurgia bariátrica não é isenta de complicações. A mortalidade é menor que 1% e quase sempre relacionada a escape na anastomose ou embolia pulmonar (trombo formado no membro inferior por imobilização prolongada que migra ao pulmão promovendo falta de ar). Outras complicações que podem ocorrer no pós-operatório, são:

Náusea, Intolerância alimentar, Mudança do ritmo intestinal, Perda de cabelos transitória, Perda de massa muscular, Dificuldade em engravidar ou abortamento, Elevação de ácido úrico, Formigamento nos membros inferiores, Pneumonia, Abscesso de parede e intrabdominal, Infecção urinária, Sangramento, Obstrução intestinal ou da bolsa gástrica, Deficiência nutricional, Hérnia da incisão.

Como é o pós-operatório da cirurgia Bariátrica?

Depende do tipo de cirurgia: predominantemente restritivo ou disabsortivo. Ambos tipos necessitam de profilaxia de trombose venosa por 14 dias, uso de analgésicos por 5 a 7 dias e emprego de vitaminas pelo resto da vida.

A cirurgia de Redução do estômago por reduzir a capacidade gástrica para 30 ml deve receber atenção especial quanto à alimentação. Inicia-se dieta líquida no primeiro ou segundo dia pós-operatório na quantidade de 30 ml de líquido ( 1 copinho de café) a cada 5 minutos, com alta hospitalar geralmente no 3º dia pós-operatório. A dieta então é modificada em sua consistência para pastosa após 1 mês sendo permitidas quantidades progressivamente maiores. Neste período o retorno freqüente ao médico e nutricionistas evitam complicações relacionadas à alimentação inadequada.

Na cirurgia disabsortiva por possui maior capacidade gástrica (350ml) a evolução calórica é mais rápida. A perda de peso é mais lenta, principalmente nas mulheres, mas igualmente eficaz. As principais complicações relacionadas à alimentação são: Esteatorréia – diarréia frequente após ingesta gordurosa com odor fétido, diarréia após uso de alimentos ricos em fibras (alimentos crus e vegetais folhosos), deficiência protéica com hipoalbuminemia (queda da albumina, proteína importante do sangue) grave com inchaço de membros inferiores, anemia e osteomalácia (enfraquecimento dos ossos por deficiência de cálcio).

DÚVIDAS FREQUENTES

Esta cirurgia é coberta pelo plano ?

Muitos convênios cobrem esta cirurgia, entretanto, a política de cobertura varia com o tempo. Após indicada a cirurgia, será realizado um relatório médico detalhado visando a autorização da cirurgia pelo plano de saúde. Este relatório deverá ser entregue ao Hospital indicado pelo cirurgião para que o mesmo providencie a autorização. Infelizmente, alguns convênios não cobrem este tipo de procedimento.

Posso beber álcool após a cirurgia ?

Durante o período de perda de peso o consumo de álcool deve ser evitado, uma vez que o mesmo pode promover inflamação da bolsa gástrica (gastrite) e pode gerar ganho de peso por ser altamente calórico (é convertido em açúcar). Após atingir a perda de peso desejada, pode-se consumir álcool de forma moderada.

Poderei algum dia voltar a comer Doces ?

A resposta varia com o paciente. Alguns não apresentam dificuldades, outros desenvolvem reações severas à ingesta de açúcares (Dumping). Entretanto, esta reação tende a melhorar com o tempo. Lembre-se de evitar ingerir alimentos líquidos altamente calóricos como: leite condensado, Shakes, álcool, etc.

Poderei nadar de novo?

Sim. Você poderá nadar de novo após 4 a 6 semanas. Deve-se lembrar de evitar a exposição da cicatriz cirúrgica ao sol de forma a evitar a hipercromia (coloração) escura da mesma, principalmente nos primeiros dois meses. Se não houver como evitar deve-se cobrir a ferida com curativo ou proteger a pele com protetor solar de Fator número 30 ou maior.

Poderei um dia engravidar?

Sim, você poderá engravidar após o período de perda de peso. Deve-se evitar gravidez por pelo menos 18 meses após a cirurgia. Os bebês nascem em média com 0,5Kg a menos. Deve-se aumentar os suplementos de vitaminas e minerais e realizar monitorização laboratorial mensal.

Coordenação:
Dr. Wagner Guimarães Fogagnoli
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